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Angaben zum Versicherungsfall :

Datum des Unfalls(Tag Uhrzeit)*
Ort des Unfalls  
Bei welcher Beschäftigung oder bei welcher Gelegenheit, ereignete sich der Unfall  
Schadenshergang
(wie hat sich der Unfall ereignet)
 
     
Name und Adresse des behandelnden Arztes  
Ist der Verletzte noch bei anderen Unfall- oder Lebensversicherungen versichert
Gewährleistung/Garantie


 

Bei Kfz-Unfällen :

Wieviele Insassen, inkl. Lenker, befanden sich zum Zeitpunkt des Unfalles im Versicherten Kfz?*
Vor- u. Zuname des Lenkers  
Führerscheinnummer  
Gruppe  
Ausstellungsbehörde  
Ausstellungsdatum  
Fahrzeugart  
 
Die Polizei, Gendermarie in hat Tatbestand aufgenommen und Anzeige gegen erstattet.

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